近日，美国心脏病学会（ACC）发布了《二尖瓣反流的管理决策路径专家共识》。该共识参考了年和年美国心脏协会（AHA）/ACC发布的《瓣膜性心脏病患者管理指南》，旨在帮助临床医生更好的管理二尖瓣反流（MR）患者。
共识推荐要点如下：
1.MR患者管理的关键步骤包括：确诊MR、明确病因（原发性还是继发性）和瓣叶运动的Carpentier分型、评估病情严重程度、制定治疗决策、进行随访并提供基层医疗。
2.评估MR患者时首先要询问病史和体检。医生应注意，由于患者的病情进展缓慢以及较少的体力活动，其症状可能不明显。运动测试可用于评估功能状态，并诱发症状；运动负荷超声心动图可以显示肺动脉压增高情况、MR严重程度，或者左心室（LV）或右心室收缩储备功能减退程度。
3.一旦发现MR，应使用经胸超声心动图（TTE）明确MR的病因和病机，如果TTE的图像质量差，则要用经食管超声心动图（TEE）。除了评估二尖瓣装置外，还应仔细测量左心房（LA）容积以及LV直径和容积。标准化的超声心动图报告和及时准确的信息，对于患者的有效管理至关重要。
4.应区分原发性MR（由二尖瓣瓣叶或瓣膜结构异常引起）和继发性MR（由LA或LV几何结构改变引起，但二尖瓣功能正常）。除了LV扩张，或LV局部或整体收缩功能异常外，继发性MR也可以由单纯二尖瓣环扩张引起（称为功能性MR）。并掌握原发性和继发性MR在预后、评估及管理方面的差异。
5.分析瓣叶形态后，用Carpentier分型系统对瓣叶运动进行分型：I型（瓣叶运动正常）；II型（瓣叶过度运动）；III型（瓣叶运动受限），分为IIIA型（收缩期和舒张期都受限）和IIIB型（仅收缩期受限）。
6.应首先用彩色多普勒超声评估MR的严重程度以及定量参数，包括有效反流口面积、反流量和反流分数。建议对多个参数进行综合评估和整合，以最终确定MR的严重程度。当TTE不能准确评估MR时，应加用其他检查，如TEE和心脏核磁共振成像（CMR）。
7.慢性MR的最佳治疗方案基于多个变量，包括MR类型、MR严重程度、血流动力学状态、疾病分期、合并症以及治疗团队的经验等。建议治疗团队与患者及家属共同决策。
8.原发性MR的最主要干预方式是手术治疗；edge-to-edge二尖瓣成形术的作用非常有限。相反，继发性MR只有在经过恰当的药物和装置治疗后，才应考虑手术治疗。对于原发性MR，只要可行，二尖瓣成形术要远远优于二尖瓣置换术。
9.原发性MR二尖瓣成形术的常见术式包括，人工腱索植入或同侧腱索转移的非切除术，用二尖瓣环的三角形切除术，以及用二尖瓣环的瓣膜Sliding技术。继发性MR二尖瓣成形术的常见术式有，用硬质二尖瓣环的限制性瓣环成形术，以及保留腱索的二尖瓣置换术。
10.医生的经验是手术能否成功的首要因素。对于无症状（C1期）的患者、二尖瓣病理解剖复杂的患者，以及希望微创或使用机器人进行二尖瓣修复的患者，应考虑转诊至经验丰富的二尖瓣外科医生和中心。
11.手术或经导管二尖瓣介入治疗后的长期随访，对于评估患者的远期疗效、功能结局和生存率至关重要。
图二尖瓣反流管理路径
参考文献：WritingCommittee,OGaraPT,GrayburnPA,BadhwarV,AfonsoLC,CarrollJD,ElmariahS,KithcartAP,NishimuraRA,RyanTJ,SchwartzA,StevensonLW.ACCExpertConsensusDecisionPathwayontheManagementofMitralRegurgitation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyTaskForceonExpertConsensusDecisionPathways.JAmCollCardiol.Oct17.pii:S-(17)-8.doi:10./j.jacc..09..
投稿吧
医脉通投稿邮箱：tougao
medlive.cn期待您的来稿！
