类风湿关节炎
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一类以关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病，患者遍及全球。据不完全统计，我国RA患病率为0.3%-0.6%，也就是说，我国患RA的病人总数在万以上。同时RA患者致残的机会较大，生命存活期往往缩短，因此这种疾病给社会和病人都造成了严重的负担。
RA的病因和发病机制尚未完全明了，其基本病理特点是血管炎和滑膜炎。关节内滑膜血管增生，形成血管翳，导致滑膜增厚，渗出增多，分泌多种细胞因子，侵犯软骨并引起骨质损害。对其周围的韧带、腱鞘以及肌肉等组织侵蚀，从而影响关节的稳定，容易发生关节畸形而出现功能障碍。血管炎亦可侵犯周身各脏器组织，形成系统性疾病。
RA患者只占疼痛科住院患者中的很少一部分，对于在门诊确诊的进展期RA患者，还是让患者在风湿免疫科住院为妥，对于缓解期的RA患者，可咨询风湿科医师的用药建议后，在疼痛科行关节的微创治疗。
一、
1.全身症状
患者常先有几周至几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热、手足麻木等症状。
2.关节局部表现
典型患者表现为对称性的多关节炎。周围小关节和大关节均可受到侵犯，但以指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最为常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节。远端指间关节、胸腰段脊柱关节、腰骶关节极少受累。RA的另一个特点是一对关节的炎症尚未完全消退，而另一对关节又出现炎症，这明显有别于风湿热的游走性关节炎。受累关节因炎症所致充血水肿和渗液，局部可表现为肿胀、疼痛、活动障碍和晨僵等。
(1)晨僵：关节僵硬以晨起或关节休息后明显，活动后减轻，称为晨僵。晨僵虽不是RA的特有症状，但却是其突出的临床表现，往往持续时间较长，一般超过1h以上，活动后可减轻。僵硬最早发生在手指关节，晨起不能握拳，若病情发展，可出现全身强直感。关节僵硬程度可作为评价病情变化及活动性的指标，晨僵时间越长，其病情越严重。
(2)疼痛：指、腕、趾、踝关节首先疼痛，或单发、或多发，此起彼落，逐渐波及肘、肩、膝、颞、颌等关节，呈对称性发病。疼痛常因病情反复或因天气变化、寒冷刺激而加重。
(3)肿胀：发病关节腔内有炎性积液，表现为关节处漫肿或红肿，以四肢小关节为主，手指关节多呈梭形肿大，当病情缓解时，关节肿胀可以消失。
(4)活动障碍：RA早期，由于炎症疼痛和软组织肿胀常引起活动障碍。随着病情发展，肌肉萎缩，骨关节内纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬，关节不能恢复正常的功能活动。病情发展到晚期，关节破坏或呈半脱位，出现掌指侧偏，指关节呈天鹅颈样、望远镜样或钩状畸形。其他关节局部常可伴受累关节附近腱鞘炎、肌腱断裂、腕管综合征、滑囊炎等。
3.关节外表现
RA的关节病变仅造成功能障碍致残，而关节外表现则是其死亡的主要原因。
(1)类风湿结节：15％～20％的RA患者有类风湿结节，大多见于疾病病程的晚期。类风湿因子持续阳性，有严重的全身症状者，有时也可出现在RA的任何时期。结节易发生在关节隆突部以及经常受压部位，如肘关节鹰嘴突附近、足跟、腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝关节周围等均为好发部位。结节大小不等，直径数毫米至数厘米，一般为数个，触之有坚韧感，无压痛。
(2)肺部表现：RA损害可致结节性肺病、弥漫性肺问质纤维化、胸膜炎等。
(3)心脏表现：RA可伴发心包炎、心肌炎、心内膜炎和心瓣膜炎。
(4)其他：RA患者可出现神经系统病变、眼部病变和肾损害等。
二、
1.实验室检查
（1）血沉
血沉是RA中最常用来监测炎症或病情活动的指标。血沉的数值反映红细胞聚集程度。一般讲，血沉与RA病情活动相一致，但有5%的RA病人，临床上有活动性病变的表现，而血沉是正常的。可见血沉是一种急性炎症的间接反应，并且同时受到多种因素的影响，在临床上应注意综合分析。
（2）C反应蛋白和其他急性期蛋白
C反应蛋白是目前评价RA活动性最有效的实验室指标之一。C反应蛋白作为一种反映炎症水平的急性期蛋白，连续监测的结果较某一次测量的结果对临床更有意义。目前的观察结果说明，C反应蛋白水平与RA活动性相关，有效的治疗可使其水平下降。
（3）类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)
类风湿因子是抗人或动物IgG-RF片段上抗原决定簇的特异性抗体，有IgG、IgA、IgM和IgE等型。通常类风湿因子阳性的病人病情较重，类风湿因子可能与关节破坏的免疫反应有关。持续类风湿因子阳性的患者(不论用何种方法检测)较持续类风湿因子阴性的患者出现更严重的关节改变、更严重的功能障碍以及更多使用二线抗风湿药物。
（4）抗角蛋白抗体(antikeratinantibody,AKA)
是类风湿关节炎最特异的标记物，但敏感性较差。大约36%～59%类风湿关节炎的病人本抗体为阳性。AKA在早期RA病人中就可出现，甚至在病人确诊发病之前数年就可查出。而在血清阴性脊柱关节病中此抗体通常是阴性。
（5）抗核周因子抗体(antiperinuclearfac-tor,APF)
它的特异性不及AKA，但相应的敏感性较好。大约49%～91%类风湿关节炎的病人本抗体为阳性。与AKA相似，APF在早期类风湿关节炎病人中就可出现，出现于发病之前数年。而在血清阴性脊柱关节病中此抗体通常为阴性。许多RF阴性的病人APF阳性。
（6）抗RA-33抗体(Anti-RA33antibody)
在RA各项早期诊断指标中，抗RA33抗体特异性高，阳性率为35.8%，不过，该抗体的消长与病情及用药无关。
（7）抗环瓜氨酸酞抗体(Anti-CCPantibody)
至少有70%的RA患者在疾病早期即可出现该抗体，而且，抗CCP抗体阳性的患者其放射学破坏的程度较抗体阴性者严重。因此，抗CCP抗体不但对怀疑早期RA的诊断有一定帮助，而且，在某种意义上对判断疾病的严重程度有一定作用。
2.影像学检查
目前常用的方法包括X线平片、CT、MRI、B型超声检查和核素扫描。X线平片是最普及的方法，优点是廉价快速，但对早期病变常不能明确显示。CT检查目前也比较普及，优点是相对廉价、图像清晰、细节表现好，主要用于发现骨质病变，对软组织及滑膜效果不佳。MRI是目前最有效的影像学方法，对早期病变敏感，尤其是观察关节腔内的变化非常有效，但其费用较贵和选择病人时的限制(体内无金属物)阻碍了其广泛应用。B超和核素扫描应用相对较少，在必要时可以提供辅助信息。
（1）手部
早期软组织肿胀，关节周围脱钙，关节隙均匀变窄。腕骨相互堆积，掌指关节和近端指间关节间隙消失。病情进展，关节边缘由于骨质吸收及早期侵蚀性损伤而变得模糊不清，高分辨率的增强X线可发现更早期的侵蚀性病变，但最灵敏的为磁共振。类风湿关节炎的侵蚀与痛风、血清阴性脊柱关节病有显著差异。类风湿关节炎因为很少有新骨产生而侵蚀边界边缘不清，痛风病人极为清晰，血清阴性脊柱病由于大量新骨形成而呈绒毛状骨膜炎表现，骨膜炎在类风湿关节炎中极少见，如病人存在广泛骨膜炎，则可能诊断有误。
（2）肩关节
X线下骨质减少，肩峰下隙变窄，软骨下囊性变。关节盂和肱骨相对面骨质硬化，肱骨向上移位(31%有向上半脱位)。因为锁骨远端吸收，可发现肩锁关节间隙变宽。缘锁韧带炎使得远端锁骨底面骨质发生浅长呈扇贝状侵蚀性改变。关节造影及磁共振可示肩关节囊肌腱撕裂，弥漫性不规则充盈缺损、关节囊相互粘连以及肱二头肌腱鞘肿胀。高分辨CT和MRI可以更好地提供有关信息。
（3）肘关节
关节周围脂肪垫被推挤移位，关节上方肱骨远端前后方可见“八”字形低密度脂肪影。鹰嘴滑囊因为滑液积聚而扩大，囊内可触及类风湿结节。
（4）髋关节
晚期可见股骨头塌陷，骨质吸收，髋臼变形，特别是老年女性。体检时可发现大腿内旋功能减退。
（5）膝关节
内外侧及关节间隙均匀变窄，特别是负重时。膝关节积液表现为膝上囊增大，后隐窝的密度增强。侵蚀早期极少。晚期因为巨大骨囊肿可造成关节破坏，关节内外翻畸形，骨刺形成。
三、
1.诊断
美国风湿病协会于年修改了分类标准，修改后的诊断标准也是目前在我国广泛应用的RA诊断标准，其内容包括七条:
(1)晨僵:关节内或关节周围晨僵，每日持续至少1小时，持续至少6周。
(2)3个或3个以上关节炎:14个关节区中至少有3个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)持续至少6周。这14个关节区是:双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节。
(3)手部关节关节炎:腕、掌指关节和近端指间关节至少1处肿胀，持续至少6周。
(4)对称性关节炎:身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可以不是完全对称)。
(5)类风湿结节:关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。
(6)类风湿因子:阳性。
(7)影像学改变:手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。
符合以上7项中的4项者，同时排除其他关节炎，可诊断为RA。
该标准减少了原有的一些有创性检查，避免了病人的痛苦，节省了医疗费用，同时明确了相关标准的细节(如规定了晨僵的时间、部位)。通过对例患者及例对照的观察，新标准敏感性介于91%-94%之间，特异性为89%。
2.鉴别诊断
（1）血清阴性脊柱关节病
血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、炎性肠病性关节炎、赖特综合征和反应性关节炎，这几种疾病常被称作B27相关疾病。70年代前多被误认为类风湿关节炎的亚型。强直性脊柱炎多见于男性青壮年，以非对称的下肢大关节炎为主，小关节很少受累。骶髂关节炎具典型的X线改变：椎体因炎症和增生变成方形，上下相邻椎体之间连成骨桥，形成“竹节样改变”。检查椎体活动度的Schober实验阳性。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清类风湿因子阴性。赖特综合征除关节炎外，还有眼葡萄膜炎和结膜炎以及尿道炎。炎性肠病性关节炎通常是不对称的，关节面侵蚀不常见。
（2）骨关节炎
本病多发于50岁以上病人，年龄越大发病越多，女性病人居多，是一种软骨退行性改变同时伴有新骨形成的疾病。关节痛较轻，以累及负重关节如膝、髋关节为主。手指则以远端指间关节出现骨性增殖和结节为特点。患者没有典型的晨僵，患者症状早起较轻，活动后加重。血沉增快较少。血清类风湿因子阴性。
（3）系统性红斑狼疮
有部分患者因手指关节肿痛以及出现类似于“尺侧偏斜”的畸形而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿关节炎为轻，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗Sm抗体多阳性，而且有明显的低补体血症。
（4）痛风
这是一种由于嘌吟代谢紊乱产生的疾病。痛风与类风湿关节炎表现相似，如也有全身关节受累、对称性分布、关节区肿胀以及皮下结节等。有时应用阿司匹林治疗后的类风湿关节炎病人也会出现高尿酸血症。痛风病人中有30%的患者亦可出现类风湿因子阳性。
（5）风湿性关节炎
这是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。可见四肢大关节游走性关节肿痛，很少出现关节畸形。常见的关节外症状包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。如患者为成人，则关节外症状常不明显。但本病通常有明显的链球菌感染史，而且严重的关节炎症状在使用水杨酸盐药物后可得到明显改善。血清ASO滴度升高，血清类风湿因子阴性。
（6）帕金森病
有些帕金森病的病人手部可出现天鹅颈样畸形，应进行查体和询问病史以鉴别。
（7）纤维肌痛综合征
表现为关节区附近感觉异常，有刺痛感、压迫感、咬啮感、搔抓感等。病人没有明显的滑膜炎表现。本病病人易伴发精神症状。
（8）慢性疲劳综合征
这是一种可能由慢病毒感染引起的疾病。出现四肢关节不适和无力，但没有明确的滑膜炎症状。
四、
类风湿关节炎的治疗是多方面的，包括教育、物理康复、饮食、药物、外科和心理治疗。
1.教育
一项研究表明，RA的病死率与病人的教育程度成反比，这个结果不能用年龄、病程、关节计数、功能测量和药物来解释。尽管教育程度与RA转归之间的联系还不是很明确，但是教育病人了解类风湿关节炎的危害性、怎样寻求帮助和采用的治疗方法，会带来更好的预后。美国在此类病人中推行《关节炎自我处理程序》(ASMP)之后，发现病人疼痛程度减低，可以减少看病次数，减少花费。心理咨询可以缓解病人的压力，增加其心理抵抗力。总之，使患者感到自己正在积极控制疾病，并参与到治疗之中。国内目前在这方面的工作还很欠缺，客观上由于病人很多、难以顾及，有的医师对此也不够重视。随着就医环境的改善和病人教育水平的提高，病人对这方面的要求也会随之增加。
2.饮食疗法
人们一直在寻找饮食与类风湿关节炎症状的产生、加重或缓解之间的关系，以期通过调整患者的饮食除去对疾病不利的因素，进而减少甚至停止用药。关于这方面的研究已经进行了很多，但是目前在有些方面还存在争论。
不饱和长链脂肪酸，如鱼油、夜樱草油等，以及某些微量元素如硒等，可使RA患者的症状缓解。不仅能减少疼痛和肿胀的关节数目，而且可以减少晨僵时间，增强握力，延缓疲劳等，但是这样做并不能改变病程。
已知能量缺乏可以影响免疫反应，接受饮食治疗的RA病人常有体重减轻，这是因为脂肪摄入量减少的缘故。热能减少造成免疫反应受到抑制，有利于RA症状的缓解。必须强调的是，至今尚无充分的证据说明饮食治疗可以转变RA的病程，所以该治疗只能看做是辅助措施。同时，调整饮食也是预防症状复发的手段之一。
3.药物治疗
治疗RA的常用药物分为四大类，即非甾体类抗炎药(NSAIDs)、慢作用药物(DMARD)、糖皮质激素和植物药。
美国风湿病学学会评估和讨论了RA的治疗现状，为21世纪初RA的药物治疗提供了一个指南。其内容包括:
(1)治疗RA最根本的目标是消除滑膜炎和疾病的活动性。
(2)除了少数病人，所有的病人都应该使用DMARDs或生物制剂。
(3)当病情活动时，不管病程长短和病人年龄，应施行治疗建议所推荐的措施。
(4)首先使用最有效的DMARD。
(5)在美国最普遍使用的DMARD是MTX，据统计包含MTX或与其等效药物的治疗计划在最初的临床评估中对85%的RA病人是适合的。
(6)DMARD应该被用到足够剂量，除非在小剂量时已经达到满意的治疗效果或受已经发生的副作用的限制。
(7)治疗应该尽早开始。通常需要就诊一两次后才能对RA作出最初评估。有时在等待实验室的结果这段时间内不予任何处理，和/或观察患者对第一次就诊时给予治疗的反应都是可行的。但是这种等待应该根据实际情况安排，在第一次就诊时给予特异的治疗可能是恰当的。
(8)如果疾病的活动性不能得到充分的控制，则说明当时的治疗失败。
(9)一般来说，DMARD足够的作用时间分别是注射金制剂5个月，青霉胺6个月，其他DMARD和生物制剂3个月。不过有时药物完全产生作用需要的时间比上述要长。如果临床上随着时间的延长，药物的疗效逐渐增强，则等待可能是恰当的。
(10)当不能满意地控制病情时，应该换用或增加其他DMARD或生物制剂。
(11)DMARD或生物制剂的使用也有一个阶梯。如果患者对MTX或来氟米特的疗效不佳，则对其他的DMARDs也不会有好的疗效，在这种情况下可能需要改用或增加生物制剂，无需更换其他DMARDs。还可以使用三联或二联治疗。
(12)大多数患者对DMARDs或生物制治疗不能完全有效，这类病人应给予最有效的治疗措施，而继续改换其他DMARD并不是最恰当的治疗策略。
(13)在治疗过程中，根据病情和治疗反应使用生物制剂可能是适当的。对于进展性RA，DMARDs治疗无效时，则不应使用抗细胞因子治疗。它们适用于治疗快速进行性、浸润性疾病。
(14)在使用DMARDs时应该考虑到预后因素，包括疾病放射学的进展。
(15)作用较弱(金诺芬)和毒性较大的DMARDs。已经很少使用，也不推荐使用。
(16)糖皮质激素由于它的副作用，其使用仍然存在争论，但是很多风湿病专家相信小剂量(10mg)是有效而安全的。
(17)并不要求使用NSAIDs和/或简单的镇痛剂，但是这种辅助治疗对有些病人是合适的。
(18)所有的治疗方案必须考虑到病人的医学、社会、心理和经济状态。病人的意愿非常重要。
(19)使用药物时应该告知病人治疗将产生的副作用。
(20)在治疗前和评价治疗的效果时，需要对病情活动性进行专门的评估。评估程序应该至少要包括对疼痛、总体严重性、功能、急性期反应物和关节计数的评估。
因为疼痛直接影响患者的治疗依从性，并且疼痛使患者倾向于休息和制动从而促进关节功能的丧失，因而任何疾病阶段中需要考虑控制疼痛，并与相应的治疗方法结合，考虑止痛药物的副作用和对肝肾功能的影响，并尽可能简洁并易于实施。
4.阻滞治疗
对于局部关节肿胀，尤其是顽固性肿胀、反复积液的患者，在应用了DMARDS的前提下可行关节腔内注射，可以减少全身激素用量，甚至完全替代口服激素，尤其当选用了得宝松等长效、缓释激素后。
膝关节、肩关节、踝关节用5ml注射器穿刺，肘、腕关节用2ml注射器穿刺，手足小关节用皮试针穿刺，髋关节需用8-10cm长的穿刺针，如心包穿刺针，一般同一关节一年内注射不超过3次，否则易引起骨质疏松、晶体性关节炎等副作用。注射针刺入关节腔内，尽量抽吸出滑液，用2%利多卡因冲洗2-3次后，注入消炎镇痛液1-6ml，消炎镇痛液不要注射在肌腱内，容易引起肌腱断裂，注射后建议患者避免剧烈活动，最好制动休息。
5.康复治疗
滑膜炎早期阶段的界定很重要，在这个阶段应让患者知道如何正确使用关节，以避免加重关节的破坏。康复疗法基本的原则是尽可能避免在承重和非承重关节施加过度的力量。这一点对承重关节来说就是避免不和谐的碰撞，以及在承重时肌肉的过分用力和重复的收缩。对非承重关节来说关键是避免力量过大的肌肉收缩。因为抓取小物件时更需要力量，所以患有活动性滑膜炎的病人更适合使用具有较大周径的工具，并尽量使用双手。另一个基本的注意事项是尽可能避免重复动作，因为那样可以加重重力对关节的影响。研究表明，恰当的运动可以增强患者完成日常活动的能力，减少疲劳的程度，改善对病情严重性的总体评估和心理状态，并且可以增加疼痛耐受性。
6.外科治疗
类风湿关节炎的手术治疗分为两大类：预防性手术和重建性(抢救)手术。在病程的不同阶段进行不同的手术。早期采取预防性手术有助于改善关节功能。晚期的外科治疗以重建手术为主，重建手术是对已经产生了骨质破坏的关节而言，主要有关节固定术和关节成形术。很多关节的关节固定术由于难度较大，现已几乎被抛弃。有些关节，如腕关节融合术对解除疼痛和改善功能很有效，目前还在进行。由于假体材料和粘固剂的改进，关节成形术实际已经演变为关节置换术。
7.心理治疗
类风湿关节炎疾病是一种慢性疾病，并且可以涉及全身多个器官、系统，治疗比较困难，常常迁延不愈，不但在生理上而且在心理上给患者带来痛苦，影响患者的生活和工作。心理因素可以通过神经一内分泌系统直接作用于免疫系统，导致其功能紊乱，引起风湿性疾病，也可以通过认知、行为、情绪影响疾病的症状变化、疾病转归，影响治疗和愈后。由于传统的医学模式已经向生物-心理-社会这一新型医学模式转变，心理治疗日益受到重视，也成为继药物治疗、手术治疗和康复治疗之后一种重要的治疗方式。
本文摘自《疼痛治疗手册》宋文阁、傅志俭
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