在本期的学组特辑中，足踝工坊与浙江省足踝医学界合作，通过理论介绍、病例展示、手术方法介绍等方式向大家分享了“跟腱损伤”的知识和临床技术。
为了增进大家对“跟腱损伤”相关知识的学习和理解，本期的主持人苗旭东主任向我们推荐了4篇主题相关的文献。今天向大家介绍“慢性跟腱断裂的拇长屈肌肌腱内镜转位治疗”的文献观点。
关键词：跟腱，断裂，拇长屈肌，内窥镜，肌腱内镜，转位
共计字
阅读时间约7分钟
速读时间约2分钟
推荐理由●年SportsMedArthrosc.关于慢性跟腱断裂拇长屈肌肌腱内镜下转位的微创治疗的报道，这项技术由于其微创手术的优势而引人注目。
●文章内容关于手术技巧描述十分详尽，但缺乏临床随访研究结果。需要进一步的大规模研究来测试这一手术的安全性和有效性。
文献观点1.背景慢性跟腱断裂会造成步态足跟离地期变弱、上下楼梯困难和足尖站立障碍。由于肌腱的近端回缩和小腿三头肌不能收缩，在治疗慢性跟腱断裂过程中可能遇到困难。
在切除受损的跟腱和疤痕组织后跟腱存在显著的缺损，因而直接的端端切除不太可能。在这种情况下，重建断裂的跟腱就需要肌腱转位。多种肌腱可用于转位，腓骨短肌、拇长屈肌、趾长屈肌最常用到。
拇长屈肌转位的优势在于，与其他肌腱转移相比，其肌腱柔韧性更强，肌肉更强健，而且其与小腿三头肌有相同的牵拉力线，并且和小腿三头肌同步。
这里我们介绍在后踝内窥镜协助下实施FHL转位的微创技术。
2.技术介绍●准备和患者体位
患者采用俯卧位，大腿加止血带。
●手术治疗
除了拇趾位置，拇长屈肌是一种深层结构，它的走行可以分为三个区域。区域1的拇长屈肌在踝关节后面，区域2从载距突下距骨结节后面骨孔到Henry结，区域3从Henry结向远端到趾骨的附着点。
区域1的肌腱内镜（后踝内窥镜）从后内侧和后外侧的入路实施。后内侧入路位于跟腱内侧缘与载距突和内侧楔骨、第一跖骨下缘连接线的交叉点。这使得后内侧入路与载距突下FHL腱鞘的走行方向一致。后外侧入路位于后部跟骨结节以上、跟腱附着点外缘的前方1厘米。这便于通过后外侧入路进行跟骨隧道钻孔。
区域1的拇长屈肌采用后外侧入路的关节镜进行确定，肌腱向近端追溯到肌腹。其上的筋膜采用后内侧入路的关节镜剥离，这样能避免之后转位过程中拇长屈肌肌肉/肌腱的缠绕。
确定区域2拇长屈肌腱鞘骨隧道的孔口（载距突下面）。在关节镜帮助下，Wissenger杆经过后内侧入路被引入到区域2的拇长屈肌腱鞘。Wissenger杆的通道应该光滑无阻直达足底腱膜，这样可以避免损伤与区域2拇长屈肌接近的足底内侧神经血管束。跖腱膜穿透舟骨结节远端的位置，这个位点作为足底入路。关节镜套管通过后内侧入路沿杆插入，然后杆被移除，替换为4.0mm30度的关节镜。
通过后内侧入路、可看到足底的视野，在关节镜协助下，关节镜剪刀从足底入路向近侧推进。在接近Henry结的地方将FHL肌腱切断。拇长屈肌能与趾长屈肌区分开来，因为它不随小趾的被动背屈而活动。区域2的FHL内镜检查过程中，应避免踝关节背屈，从而避免跗管中神经血管束的紧张，踝关节的背屈活动应被关节镜插管压制。
接下来，再一次进行区域1的拇长屈肌内镜检查（后踝内窥镜）。拇长屈肌的近端是取出到后内侧还是后外侧，这取决于更需要作用于跟骨结节的是内侧拉力还是外侧拉力。总之，从后内侧入路取出肌腱更合适。使用2号缝线对游离FHL肌腱进行锁定缝合。
通过后外侧入路切开，从后部跟骨结节的上外侧角到结节内侧壁，使用4.5或者6mm的钻头（取决于肌腱结构的实测尺寸）生成一个斜行骨隧道。通过导针将PDS-1缝合环穿过骨隧道。缝合环重新回到后内侧入路切口处。它作为一个缝合抓手，使缝线和FHL肌腱通过骨隧道去到后外侧的切口，缝线再回到后内侧切口在踝关节跖屈的状况下缝合拇长屈肌腱。
如果发生大的缺损，例如跟腱感染后清创或者大范围的僵化肌腱疾病，需要全长的肌腱转位来桥接跟腱缺损。在拇趾趾骨近端的跖侧表面切开一个小的纵向切口。确认并切断FHL肌腱。将缝线应用于FHL肌腱，切断缝线远端的肌腱。切开纤维肌腱鞘到近端籽骨间的位置。
用肌腱剥离器剥离Henry结及拇长屈肌和趾长屈肌之间交联的肌腱。在剥离Henry结时，小趾较少发生被动背屈。当交联的肌腱被切断时，能感觉到剥离器突然的抽离。有时候，拇长屈肌或者趾长屈肌与交联肌腱一起剥离而不是交联肌腱的剥离。
区域2的FHL肌腱镜操作是用来剥离FHL肌腱的。剥离器保持在原位，金属头能作为剥离交联肌腱的标记。可以用关节镜刨刀清除周围软组织，剥离的交联肌腱用关节镜剪刀切断。接下来，通过区域1的FHL肌腱镜将FHL肌腱取出。
跟腱感染分为两类：感染区域包含跟腱附着点和跟骨结节后上区域（1型），感染区域不包含跟腱附着点（2型）。在跟骨结节上方具有足够空间的情况下，就像2型跟腱感染那样，FHL肌腱可以像上面描述的那样穿过横向的跟骨隧道，缝合到近端的跟腱以形成双倍厚度的重建结构。这种连接跟骨结节的双倍厚度跟腱具有两个运动单位，分别是拇长屈肌和小腿三头肌。
如果在跟腱附着点存在骨质缺陷，例如1型跟腱感染清创后，骨道在上下方向上皱褶，因而在转位过程中可以移入FHL肌肉来填充缺陷。然后，FHL肌腱被包裹在后部跟骨结节的内侧或外侧部分，缝合到近端的跟腱以完成重建。
●术后护理和康复
病人在术后以马蹄足位短腿石膏固定六周。在此期间，建议进行非承重的行走锻炼。
3.讨论慢性跟腱断裂能通过直接修复、跟腱推进、包裹疤痕组织、局部肌腱转位或者自体移植物、同种异体移植物或合成材料的移植等方法治疗。慢性跟腱断裂的最佳治疗方法仍未确定。治疗方法的选择取决于跟腱末端清创后缺损的尺寸。
缺损小于2cm的采用端端修复和后间室筋膜切开术。2-5cm的缺损采用V-Y延长，伴随或者不伴随肌腱转位。大于5cm的缺损可单独使用肌腱转位进行桥接或者与V-Y推进联合使用。
拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨短肌是可供选择的用于跟腱重建的肌腱。也有建议采用游离股薄肌或者半腱肌腱移植进行跟腱重建。上述许多的重建都可以通过微创手术完成。
尽管并没有报道过显著功能缺陷的后果，腓骨短肌是非常重要的足踝外翻肌并且维持着外侧足踝的稳定性。因此，相比于其他肌腱转位，腓骨短肌肌腱转位并不令人满意。
拇长屈肌转位有几点优势。首先，它是更强韧的肌腱，具有强健的肌肉。它和小腿三头肌有相同的牵拉力线，并与其同步。传统上来说，需要大的内侧纵向切口才能获取拇长屈肌并转位到后部的跟骨结节。
随着足部屈肌肌腱内镜技术的发展，FHL肌腱可以在Henry结节近端位置获取，而不需要大量的软组织切除。覆盖在FHL肌腱上的筋膜也能在内镜下剥离以便于后续的肌腱转位。除了被忽略的跟腱断裂，内镜下FHL肌腱转位也可用于许多其他的跟腱病损，包括肌腱变性、急性或慢性感染。
尽管这项技术由于其微创手术的优势而引人注目，外科医生需要注意足底神经损伤和重建的断裂等潜在并发症，应白癜风怎么得最好的中医专治白癜风医院
