原文题目：FracturesoftheTalus:StateoftheArt
原文作者：HeatherA.Vallier
原文来源：JOrthopTraumaVolume29,Number9,September
距骨骨折比较少见，在全身骨折中的发病率小于2.5%。大多数的距骨骨折发生于高能量损伤，只有少部分为低能量或中能量损伤，尤其是那些距骨突骨折。既往关于距骨骨折的文献报道多为证据等级4级的病例报道。由于患者数量较少、骨折形态不一致以及合并其他损伤，大多数的文献质量受到影响，无法判断哪些方法才是最佳治疗方案。
本文将回顾性讨论距骨骨折的治疗，尤其是距骨颈和距骨体骨折的治疗，对既往文献进行评估并提出治疗的建议。其中上部分关于距骨颈和距骨体骨折的内容已经在上周的文章“最新综述：距骨骨折的手术技巧”中发布。今天将文章下半部分关于距骨外侧突、后突和据骨头部骨折的内容分享给各位，供大家学习参考。
距骨外侧突和后突骨折距骨突的骨折可能很细小，在平片上不易发现，因此会被漏诊。该类型骨折通常是由中、高能量暴力造成。典型的距骨外侧突是滑雪场损伤。通常采用踝足的X线片进行诊断。距骨外侧突骨折在踝穴位和内斜45°位X线片上最为明显。而距骨后突骨折在足部侧位片上最为明显。在分析骨折特征时CT是一个重要辅助工具，有利于确定最佳治疗方案。
对于细小的骨折和确实没有移位的骨折可以采用一段时间的制动和避免负重进行治疗。然而，当骨折移位超过2mm则应进行手术治疗。对于细小的无法重建的骨折碎块可以去除，但对于较大的骨折块应进行切开复位内固定来最大程度的恢复距下关节的功能。
对于距骨外侧突骨折，从腓骨远端尖向远端切开直至第四跖骨轴线。切开远端的暴露非常重要，要充分显露距下关节的后关节面来治疗距骨体下表面的骨折。牵开趾短伸肌的起点以显露距骨外侧突。通过向远端分离完整显露距骨颈，就可以完成骨折的准确复位。前外侧切开通常沿第四跖骨轴线延长至腓骨远端前缘。在治疗距骨体骨折或者通常胫骨pilon骨折时，这个切口可以更偏前，大概位于远端腓骨边缘的前方1cm处，并与其平行。
锐性切开关节囊，可以很清楚的显露距骨顶外侧和距骨外侧突。通常情况下，在胫距关节和距下关节的外表面会看到压缩性骨折。对骨折进行仔细检查，去除距骨和跟骨上相关的裸露软骨或者分离的软骨碎骨。
对于距下关节的骨软骨碎片必须仔细检查。在平片上有些骨折常常很小似乎不那么明显，但是通过CT检查和术中直接探查可以发现很多时候距骨外侧突是粉碎性骨折，骨折线延伸进入距骨体中部。过多的去除骨块会造成关节面的大面积缺损，从而产生不稳定或者力线畸形，并不建议这样做。相反，只要骨块不会造成距下关节的机械性撞击，对于嵌入软骨内的压缩性骨碎片可以保留。在这种情况下，距骨突的外侧缘必须和距骨下表面进行解剖复位。另外，如果嵌入的骨块太松或者太小无法复位和固定，可以去除骨块，再将相邻的距骨外侧突边缘插入完整距骨内。然后维持距下关节的匹配性。这种方法可以为足部功能提供骨性支撑。使用克氏针临时固定骨突，然后使用微型螺钉和/或钢板进行固定（图3）。
15°内旋位（踝穴位）和踝关节60°内旋位可以很好的评估骨折复位和固定效果。通常情况下，距骨外侧突骨折会合并距骨颈和/或距骨体骨折。在处理距骨外侧突之前，最好是先复位和固定距骨颈和距骨体的大块骨折。
图3踝穴（A）和侧位（B）X线显示距骨外侧突骨折，在CT片上观察的更为清楚（C和D）。可以看到距下关节后表面存在粉碎和压缩。切开复位内固定术后3个月的踝穴（E）和侧位（F）X线片显示骨折愈合。距骨外侧突的外缘崁插进入完整的距骨体部完成组织结构的接触。
距骨后突骨折需要通过后内侧入路进行手术。选择俯卧或者仰卧位手术。仰卧位时，在患肢对侧的臀部垫个软垫使患侧髋关节外旋，踝关节和足不的内面就会正对手术医生。手术切口位于跟腱内侧缘和内踝后缘之间。根据骨折位置不同，切口深部的显露可以是向后经过屈趾长肌腱及其邻近神经血管束，或者向前绕过踇长屈肌腱及其相邻神经血管束。该部位的踝关节囊较为粗壮，锐性切开并牵开以显露距骨后突。复位骨折后采用微型螺钉进行固定（图4）。一旦软组织肿胀减退后就可以开始进行踝关节的运动练习，建议2个月内不要进行负重。
图4侧位X线(A）和CT片（B、C）上的距骨后突骨折。采取后内侧入路切开复位内固定治疗的术中侧位（D）和踝穴位（E）X线片。
近期的一些样本量较小的病例报道显示距骨后突或者侧突骨折的骨不连非常少见，但是轻度到中度的僵硬以及与运动相关的中度疼痛却很常见。这些症状会持续很久，在X线上距下关节会出现轻度的退行性改变。但也不会出现严重的创伤性关节炎。
距骨头骨折单纯的距骨头骨折非常少见。绝大多数距骨头骨折发生在距舟脱位时，造成剪切骨折和关节面的塌陷。同样，距骨头骨折容易出现漏诊，尤其是当患者就诊之前骨折自动复位。足部前后位、侧位、斜位X线以及CT辅助检查可以准确显示距骨头骨折的细节。
移位型距骨头骨折可以通过切开复位内固定来改善中足功能。采用前内侧入路从胫前肌腱和胫后肌腱之间向远端延伸至舟骨远端边缘。向背侧和足底牵开肌腱后切开距舟关节囊。舟骨中部边缘较为突起，有时需要使用咬骨钳去除部分骨质来完成充分显露、复位和固定距骨头骨折。垂直骨折线置入克氏针临时固定，然后在同一方向使用微型螺钉（2.0mm或2.4mm）进行固定。可以采用较长的螺钉在抵抗剪切应力避免内固定失败。在术后2-3周左右进行关节活动练习，但是最好是在术后2个月再开始负重以保障骨折愈合。
大多数患者在骨折愈合时内侧中足部会存在某种程度的轻度关节僵硬，但都可以忍受。严重性创伤性关节炎并不常见。很少情况下也会出现距骨头缺血性坏死。如果距骨头骨质塌陷，则应去除突出的内植入物，对不规则的骨软骨面进行处理。关节炎导致的足部疼痛可以通过更改活动方式、服用药物和/或定制矫形支具进行处理。
总结虽然距骨骨折非常少见，但容易出现并发症影响功能。对于合并脱位的距骨骨折应急诊进行复位，软组织条件允许的情况下对移位型骨折进行切开复位内固定。重建和恢复距骨关节面和骨折的力线是恢复踝关节和后足功能的关键。
源于：骨今中外
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