首都医科医院中医康复中心
娄亚兵
在奥运健儿中，足踝损伤占有极大比重，下面我们就重点讨论一下，足踝损伤。以下内容将从跟腱的功能解剖、损伤机制、诊断治疗分析“阿喀琉斯之踵”。
阿喀琉斯，是凡人珀琉斯和美貌仙女忒提斯的宝贝儿子。忒提斯为了让儿子炼成“金钟罩”，在他刚出生时就将其倒提着浸进冥河，遗憾的是，乖儿被母亲捏住的脚后跟却不慎露在水外，全身留下了惟一一处“死穴”。后来，勇力过人的阿喀琉斯在特洛伊战争中被太阳神阿波罗一箭射中了脚踝而死去。后人常以“阿喀琉斯之踵”譬喻这样一个道理：即使是再强大的英雄，他也有致命的死穴或软肋。
1功能解剖
右腿后侧的浅层肌群：A、腓肠肌
B、比目鱼肌与跖肌
腓肠肌、比目鱼肌与跖肌组成的跖屈肌群，其主要功能是使踝关节作跖屈运动。跖屈肌群的功能性力量评估通常请受测者重复踮脚尖来测试（如下图）[1]。
一个踮脚尖站立生物力学的结构模型，腓肠肌收缩产生的力量是从踝关节而来相对较短的内在力臂（A），而一相对较长的内在力臂从跖趾关节产生（B）。一旦踮脚尖站立，身体的重力线会落在跖趾关节旋转轴的后方。结果是，体重使用一相对较短、来自跖趾关节的力臂。
肌腱主要由I型胶原（90%）和弹性蛋白（2%）组成。
在活动中，跟腱可以承受N的负载[2]。
跟腱牵伸长度大于初长度：0-1%纤维褶皱；1%-3%纤维变直4%-8%细微损伤；8%跟腱断裂。
2损伤机制根据临床报告:1.跟腱断裂部位以腱中部较多见，2.肌一腱交界处次之，3.跟腱附着点或跟骨结节撕脱少见。
肌腱单位抑制机理衰竭学说：认为跟腱断裂主要由于正常肌腱防止肌肉过分收缩或防止肌肉收缩失调功能障碍，尤其好发于健康状态不佳或疲劳时[3]。
正常--损伤发炎--退行性变--急性断裂
临床表现：早期疼痛于剧烈运动后出现，病变加重后轻度运动后也可出现疼痛。严重情况下，日常生活行走时和伸屈踝关节时也会发生疼痛。产生疼痛原因：1.腱纤维被牵扯压迫神经末梢产生疼痛2.腱与腱围的粘连被牵拉产生疼痛。
在剧烈运动或劳动时，由于小腿三头肌的突然收缩，使跟腱受到强力牵拉，而引起跟腱部分撕裂或完全断裂。断裂损伤最重要机制是踝位于背伸位时暴发式发力,既往患跟腱炎及腱围炎患者更容易断裂，故跟腱退行性病变进行康复训练时候，避免过早行踝背伸发力练习。
3诊断治疗跟腱部疼痛、肿胀、压痛，有皮下瘀斑。
捏小腿三头肌试验（+）。（即患者俯卧位，足垂于床端，用手挤压小腿三头肌时，踝关节出现跖屈为正常，若挤压后足无动作为阳性，表明跟腱断裂。跟腱部分撕裂损伤，各项症状均较轻。）此试验不仅有诊断意义，术中对检验断端缝合的松紧度很有价值。
足跖屈无力，活动受限，跛行，但由于足趾的屈肌和胫后肌腱的代偿，跖屈功能不一定完全丧失。
影像学检查
手术探查
跟腱退行性病变的保守治疗
肌腱牵伸，恢复初长度，缓解紧张状态（短缩）
关节松动，膝关节（螺旋归位机制）踝关节（跟骨内翻外翻）肌肉松解与激活，跖屈肌群：腓肠肌、比目鱼肌、跖肌（主动肌的松解）背屈肌群：胫前肌、伸趾长肌、伸姆长肌、第三腓骨肌（拮抗肌的激活）筋膜松解，足底筋膜的松解（解剖列车后表线）
跟腱急性断裂的术后恢复
传统的术后合理恢复计划：
第0-4w，固定跖屈15-30度，不承重，腋杖行走
第4w，支具固定下早期部分承重（铰链可锁式锁定活动范围）
第6-8w，维持正常活动度，支具完全承重，支具转换成有1-2cm高度脚跟垫的鞋子主动关节活动
第12w后，能无痛自主背屈10度，踝关节无支具完全承重
若以肌腱移植重建，所有时间都要再多大约两个星期
若伤口愈合延迟或修复的材料品质较薄，行走时可穿固定器较长一段时间[4]。据近期的研究表明，跟腱修复术后的康复方案应允许立即负重，在术后第二周达到自由的控制踝关节跖屈和0°的背屈[5].
Reference：
1、DonaldA.NeumannKINESIOLOGYoftheMUSULOSKLETALSYSTEMFoundationsforRehebilitationSecondEdition
2、A.C.Peek,F.Malagelada,C.I.M.Clark.TheAchillestendon.Footandankle.OrthopaedicsandTraumaVolume30,Issue1,February,Pages1–7
3、姚学权、陈昌富，跟腱的生物力学研究，南通医学院学报，年第12卷第4期
4、Kisner,Carolyn.TherapeuticExerciseFoundationsandTechniques,SixthEdition
5、BrumannM,BaumbachSF,MutschlerW,PolzerH.AcceleratedrehabilitationfollowingAchillestendonrepairafteracuterupture-Developmentofanevidence-basedtreatmentprotocol.Injury.Nov;45(11):-90.doi:10./j.injury..06..EpubJul7.
转载自合鑫生物，感谢供稿!
医师简介
娄亚兵
首都医科医院美式整脊专科首席专家
?师从美国密苏里州脊柱研究中心整脊专家Wiegand博士，将中医传统正骨手法与美式整脊术相结合，研究诊疗脊柱相关性疾病。现任中国中医药研究促进会针刀医学专业委员会委员，北京康复医学会中西医结合康复分会秘书，北京康复医学会委员,世界中医药学会联合会脊柱康复分会理事。
?擅长：美式整脊治疗颈椎病、腰背痛、脊柱侧弯及脊柱相关性疾病。
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