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本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。
摘译自：DistalRadiusFracturesintheElderly.LevinLS,RozellJC,PulosN.JAmAcadOrthopSurg.Mar;25(3):-.桡骨远端骨折是老年人（＞50岁）最常见的骨折之一。目前将50岁-75岁之间的人群定义为老年人。随着老年人的活动范围逐渐增大，桡骨远端骨折的发生率在逐年增加。桡骨远端骨折争论的热点问题仍然是：是否需要进行手术治疗？提倡手术治疗的学者考虑的因素包括：影像学检查上的移位和成角程度、患者的功能恢复以及患肢的活动范围。尤其对于老年桡骨远端骨折，保守治疗会导致腕关节畸形，影响美观，后期可能需要行进一步行手术矫形。而无论采用何种治疗方式，其最终的目标是改善疼痛并恢复患者的功能活动。目前对于桡骨远端骨折主要集中于治疗的成本医疗花费，采用积极的预防措施来改善老年患者的骨骼健康。
接上文：AAOS：老年桡骨远端骨折的研究进展
术后康复
目前对于老年桡骨远端骨折患者的术后康复治疗方案尚存争议。一项系统研究比较了正规理疗与家庭理疗的差异，发现二者无显著性差异。Souer等对患者行掌侧锁定钢板固定，发现术后疼痛是患者致残的最重要的独立预测因素，采用正规物理治疗6月，患者的平均残疾评分和功能活动并没有得到明显改善。因此作者建议与被动活动相比，在疼痛允许的范围内主动或自主活动更有利于改善患者的预后。然而对于年龄较大、手指活动较少、伴有骨关节炎、腕管综合征和复杂型区域疼痛综合症（CRPS）的患者，需要在专业手部物理治疗医师的指导下进行康复锻炼，能够获得良好的临床效果。建议患者桡骨远端骨折进行制动后，应尽早恢复手指的功能活动，以避免发生僵硬。
治疗效果
Lutz等进行前瞻性研究比较了老年桡骨远端骨折患者分别采用保守和手术治疗的效果，该研究共纳入例患者，平均年龄为74岁。研究发现：手术治疗最常见的并发症为手术部位感染（12%），保守治疗最常见的并发症为正中神经损伤（11%），此外其他报道的并发症还包括：复杂性区域疼痛综合征、伸肌腱断裂、内植物刺激等。
保守治疗导致畸形愈合的发生率高达89%。临床查体可以发现患肢明显的畸形。一项关于老年桡骨远端骨折保守治疗和手术治疗的系统研究发现，对于不稳定骨折经保守治疗后其影像学检查结果显示不佳。但是两种治疗方法的功能活动却无明显差异。患者行手术治疗后的相关并发症发生率较高。保守治疗后通常会有隐痛和轻度的活动受限，而且会对外形造成一定的影响，因此在决定采用何种治疗方式之前，需要与患者进行良好的沟通（见图4所示）。
图4所示。77岁老年患者腕关节前后位（A）和侧位（B）X线片显示桡骨远端关节内骨折经保守治疗后畸形愈合。随访3月，腕关节前后位（C）和侧位（D）X线片显示骨折畸形愈合。临床功能检查发现，患者腕关节伸展40°，屈曲15°，旋前、旋后分别为60°和50°。但是患者自觉满意
目前多项研究结果显示对于老年桡骨远端骨折患者，分别采用保守治疗和手术治疗（不论采用何种固定方式），其最终的临床效果无显著差异。患者经手术治疗后其握力优于保守治疗的患者，但是在日常活动能力方面，二者无显著差异。最近的一项前瞻性随机对照研究比较了掌侧锁定钢板和闭合复位石膏固定治疗老年（＞65岁）桡骨远端骨折的效果，术后早期手术治疗组患者的腕关节功能恢复较好。但是分别随访6月和12月后，两组之间的腕关节功能活动无显著差异。随访的各个时间点，手术组患者的握力水平要优于保守治疗组的患者。
整体上手术治疗组患者的满意度较高。但是其治疗费用也显著高于保守治疗组。Shauver等对老年（≥65岁）桡骨远端骨折患者的医疗花费进行分析发现：尽管切开复位内固定治疗的花费高于石膏固定，但是如果考虑到每位患者的生命质量年的成本与预期，建议手术治疗。
老年桡骨远端骨折患者在伤后4年，其疼痛、患肢握力和腕关节活动范围均有显著改善。尽管伤后早期患者的日常活动能力和手部外形会受到影响，但是患者的功能活动会在后期得到适应，并且能够恢复大部分的功能活动。桡骨远端骨折畸形愈合，即使对于活动要求较高的患者，也不会影响其长期的功能活动。
Nelson等进行的一项横断面研究，共纳入96例老年（≥60岁）桡骨远端骨折患者。比较了畸形愈合患者与正常愈合患者随访1年后的DASH评分、VAS功能评分、患肢的力量、腕关节的功能活动等，发现两组间无显著性差异。另外一项关于高龄（≥80岁）患者桡骨远端骨折的研究，比较了伴/不伴有畸形愈合的患者，在日常活动能力、腕关节疼痛、正常功能活动的恢复、握力以及患肢的活动范围等方面的异同，随访7年后，Rozental等发现仅有57%的桡骨远端骨折患者存活，而对照组（未发生骨折）为71%。这种效应多见于男性患者，可能与男性的平均寿命低于女性有关。
骨质疏松症患者的特殊注意事项
老年桡骨远端骨折多数为骨质疏松性骨折。一项关于北欧人的研究发现，女性桡骨远端骨折患者的骨质疏松发生率为34%。一项回顾性研究发现，64%的桡骨远端骨折患者合并有骨质疏松症。而且桡骨远端骨折的患者，其发生髋部骨折或其他部位骨质疏松骨折的概率也较高，可能与骨量以及患者活动方式有关。
因为桡骨远端骨折发生于骨质疏松性髋部骨折之前，因此可以将桡骨远端骨折作为预测因素，指导患者改变生活方式或进行一定的预防治疗，以减少后期骨质疏松性骨折的发生风险。对于发生过骨质疏松性骨折的患者可以推荐内分泌专家咨询并进行骨密度扫描检测。考虑到骨质疏松症及其并发症所带来的医疗和经济负担，因此建议需要对老年患者进行全面的检查。根据国际临床骨密度测量和国家骨质疏松基金会学会的建议，需要对≥65岁的女性，≥70岁的男性人群进行骨密度检测。
与正常人群（BMD正常）相比，伴有骨质疏松症的人群，其发生桡骨远端骨折后早期不稳，畸形愈合和腕关节排列紊乱的风险增高。一项纳入64例绝经后妇女桡骨远端骨折并行切开复位内固定治疗的回顾性研究发现，伴有骨质疏松症的患者比伴有骨量缺乏症患者的平均DASH评分高15分。但是两组在腕关节活动范围以及影像学评估方面无显著性差异，骨质疏松症组的患者其并发症的发生率较高。
有研究发现BMD与桡骨远端骨折严重性之间存在一种反向关系。与髋关节或腰椎脊柱的脆性骨折不同，桡骨远端骨折需要进行复位并恢复力线，以便进行影像学检查的客观评估。任何患者均需要恢复解剖复位，对于伴有移位的桡骨远端骨折，进行闭合复位固定后，需要密切随访1-2周的时间。一项纳入78例老年（＞65岁）桡骨远端骨折患者的回顾性研究，患者行闭合复位固定后，并没有发现BMD与夹板固定维持复位之间有显著的联系。此外，另外一项研究报道，尽管大多数桡骨远端骨折的患者，均达到复位和恢复桡骨的高度，但是多数患者还存在掌侧倾斜。
对于伴有骨质疏松症的桡骨远端骨折患者的治疗，除了要在生活方式方面进行改变外，还需要补钙、补充维生素D以及服用二磷酸盐等。一项纳入50例老年（＞50岁）女性患者的随机对照研究，对伴有骨质疏松症的桡骨远端骨折患者进行早期（伤后2周）二磷酸盐治疗，随后再进行手术治疗，对骨折的愈合和临床结果（包括：DASH评分、腕关节活动以及握力）等方面没有明显的影响。然而，二磷酸盐对骨痂的形成具有潜在的危害作用，而掌侧锁定钢板促进骨折一期愈合，可能会对二磷酸盐的作用造成一定的干扰。
本研究中心对于老年桡骨远端骨折患者需要进行一些检测，包括：钙、维生素D、磷、镁等元素的检测。如果发现患者骨质较差，却又找不到合适的原因，还会向骨代谢专家进一步咨询。
桡骨远端骨折后大约有10%的患者会发生复杂型区域疼痛综合症（CRPS），有学者发现补充维生素C可以预防此类并发症的发生。可能与维生素C作用于氧自由基的抗氧化作用，抑制局部炎症级联反应有关。尽管年AAOS推荐使用维生素C作为控制疼痛的辅助治疗剂，但是目前多项研究或Meta分析结果并没有发现补充维生素C与减少CRPS的发生有一定的相关性。
维生素D在治疗桡骨远端骨折中的作用目前还存在一定的争论。低水平维生素D与成人桡骨远端骨折具有一定的相关性。病例对照研究发现维生素D与桡骨远端骨折之间存在逆反应-剂量关系，低水平维生素D是骨折的独立预测因素。最近的一项关于绝经后妇女发生桡骨远端骨折的前瞻性研究中，高达50%的患者伴有脆性骨折，但是行BMD检测，并没有发现有骨质疏松症。然而作者还发现骨折组与对照组中的维生素D水平没有显著性差异。研究还发现骨折组中的骨转化标记物（如：I型原胶原N端前肽、骨钙素）的水平较高，因此建议监测骨转化标记物可能比维生素D更有用，可以进一步预测骨折发生的风险。
总结与未来的研究方向
随着人口逐渐老龄化，骨质疏松性骨折的发生率逐年增加。到目前为止，对于老年人群桡骨远端骨折的治疗方案尚未达成共识。但是治疗的目的是无痛并且患肢具有良好的功能。尽管手术治疗可以恢复力线和影像学参数，但是并不意味着能够取得更好的临床效果。研究的重点主要集中于找出导致骨质疏松症的危险因素，并且制定早期的预防策略来维持和改善骨骼的健康。临床中需要对老年人群通过BMD检测进行骨质疏松症的筛查，并且采用必要的措施来防治骨质疏松症相关的骨折。这种由反应医学向预防医学模式的转变，离不开骨科医师，并且在其中发挥着关键的作用。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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