踝足部跟腱损伤的康复

跟腱是人体最宽的一条肌腱，长约15厘米，由小腿三头肌的肌腱融合形成。在此过程中，跟腱的腱纤维有90度的扭转。跟腱的主要功能是屈小腿和跖屈踝关节，是小腿肌肉力量传导至足部的最主要的解剖结构。人能够直立、站稳、跑跳，靠的都是它。

损伤分类

1.跟腱断裂

跟腱是人体最大和最强壮的肌腱，长约15cm。起自小腿中1/3，止于跟骨后结节中点。跟腱由腓肠肌和比目鱼肌的肌腱组成，又称小腿三头肌腱。其主要作用是屈小腿、抬起足跟和跖屈踝关节，在跑跳和行走过程中也起着主要作用。跟腱断裂是临床常见的跟腱损伤。根据跟腱断裂的程度，可分为完全断裂和不完全断裂;根据断裂后是否与外界相交通可以分为开放性和闭合性两种。多见于体操、技巧、篮球和武术等运动员，亦常见于杂技、舞蹈演员。

（1）病因：跟腱周围无腱鞘，仅有疏松网状组织来连接肌腱与其周围的筋膜，其中含有供给肌腱营养的血管。跟腱邻近上端肌肉处及其跟腱附着处，血供丰富，而在跟腱止点上3-4cm处，血供较差，跟腱损伤后该处不易恢复，故该处易发生断裂，跟腱断裂主要为长期反复提踵发力训练且过于集中，跟腱因过多的牵拉而产生退行性变，跟腱在退行性变的基础上容易发生断裂。少数为急性拉伤，系一次突然提踵发力所致。

（2）临床表现：跟腱断裂者，临床多数患者有外伤史。多于提踵发力瞬间感到跟腱部位受到沉重打击，有时可闻撕裂声，同时跟腱部位发生剧烈疼痛，出现小腿跖屈无力。查体：跟腱部位肿胀，压痛明显。肌肉收缩时在断裂处可触及凹陷，足跖屈功能障碍，失去正常走路步态。跟腱完全断裂实验（捏小腿三头肌实验）：令病员俯卧，双足恰好伸出检查床尾端，检查者用手挤压病员小腿的腓肠肌，若足不出现跖屈动作，表明该跟腱完全断裂，可两侧对比。X线片检查可见跟腱阴影连续性中断和紊乱。有时可见跟腱钙化或骨撕脱性骨折。

2.跟腱止点末端病

亦为常见跟腱损伤，多见于体操，技巧，跳高及羽毛球等经常需要提踵发力的运动项目。跟腱止于跟骨结节，其腱止装置由腱纤维、纤维软骨、“潮线”、钙化软骨层及骨共同组成。其前后均有滑囊。能承受较大的拉力及折力。

（1）病因：主要为慢性劳损所致，由于长期反复提踵发力训练过于集中，跟腱止点处因收到反复过多的牵拉而使其腱止装置产生退行性改变和炎症。少数为急性拉伤，系一次突然提踵发力所致。

（2）临床表现：患者有长期反复提足跟发力训练史。主要表现为足跟后部痛，早期一般只于踏跳时痛，准备活动后即不痛，以后转为持续性痛，踏跳、劳累后加剧，严重者表现静息时也痛。查体：跟骨结节后方及两侧有明显压痛。踝背伸20°角时用力蹬地痛。X线表现，早期无改变，晚期可见跟骨结节脱钙、囊样变，也可有骨质增生。症状与X线表现常不一致。

跟腱损伤分级

轻度（1度）：肌腱无断裂，仅有局部疼痛，肿胀，活动不适等轻微炎症表现。其肌腱强度无改变，功能不受限。早期主动或活动时可伴有疼痛或使疼痛加重

中度（2度）：肌腱没有完全断裂，但其强度受影响，其临床症状比轻度重。

重度（3度）：肌腱完全断裂，疼痛、压痛和肿胀明显，皮下淤血，可在断裂处摸到凹陷，或可见肌肉断端隆起，主动收缩不能，被动牵拉不仅加重疼痛，而且引起异常活动，关节功能受到影响。有时X线片可显示软组织断裂影像。

跟腱损伤康复治疗

急性期按PRICE常规处理，局部冰敷，制动、加压包扎，休息、抬高患肢。暂时停止训练或比赛，尤其应暂停跑跳动作的训练。疼痛明显者可服用消炎药止疼药。

（1）跟腱部分断裂者：伤后长腿棉花夹板压迫包扎，并以石膏托将膝屈曲位、踝关节跖屈位固定，48小时后做趾的屈曲活动，鼓励小腿三头肌收缩抽动以防止局部粘连。3周后将长腿石膏固定除去，在床上练习踝的伸屈活动。鼓励拄双拐下地并穿戴踝足矫形器短保护。5周后可穿高跟鞋行走，并逐渐将后跟减低。同时练习辅助下蹲以恢复踝背伸的范围。8周后可作提踵练习。理疗、按摩有助于跟腱修复。慢性期可行理疗，按摩，中药熏洗及皮质激素加利多卡因痛点注射封闭等。

（2）跟腱完全断裂和陈旧性跟腱断裂：多需要手术缝合修补。术后先开始做股四头肌锻炼，拆除石膏后做踝关节功能锻炼，以免造成跟腱粘连。

（3）跟腱断裂术后康复程序

1、术后麻醉消退后，尽早开始活动足趾，以促进血液循环。抬高患肢3-5天，防止肿胀。

2、术后第一天即可持拐下床去厕所。

3、术后第3天切口换药。

4、满2周切口拆线。

5、满3周门诊石膏去短至膝关节以下，开始膝关节屈伸活动。

6、满4周开始中药洗剂或温水泡脚，每天2次每次20分钟，然后提皮练习和伤口局部按摩，以改善局部粘连，并开始在床上练习踝关节的屈曲活动，下地时一定要带石膏并扶拐。

7、满5周去除石膏，开始用滚筒练习踝关节的活动度。

8、满6周垫后跟穿鞋，持拐踩地走路。门诊找手术医生复查。

9、满9周以后穿平跟鞋练习走路。逐步由双拐到单拐，然后去拐。

10、满3月后可以慢跑和提脚后练习，此时跟腿容易发生再断裂，应避免突然猛跑，防止意外摔倒。采用循序渐进的方式，由慢跑到快跑，再到跳。