文献引用
申成春,张峰,朱彦昭,等.跖趾关节置换与间质填塞关节成形术对晚期Freiberg病的疗效分析[J].足踝外科电子杂志,,5(3):6-9.
★摘要★
目的探讨跖趾关节置换与关节成形术对Freiberg病SmillieⅣ期Ⅴ期的治疗效果。
方法回顾分析22例（女20例，男2例）患者的手术治疗效果，患者平均年龄为（23.8±5.2）岁（16～37岁），其中21例患者病灶位于第二跖趾关节，1例位于第三跖趾关节。根据Smillie分类法，12例为Ⅳ期跖骨头坏死，10例为Ⅴ期跖骨头坏死。患者的治疗结果采用前足跖趾关节趾间关节评分系统（LMPI）进行分析，并记录统计关节活动度改善情况。
结果根据LMPI量表，跖趾关节置换组的术后评分较术前改善[54.8（42～60）分vs87.5（71～95）分，t=-28.，P0.]，关节成形组的术后评分同样较术前改善[53.4（45～62）分vs71.6（65～82）分，t=-26.，P0.]。在关节置换组中，平均被动关节活动改善角度为29.6°（18°～45°）（t=-23.，P0.）；在关节成形组中，平均被动关节活动改善角度为22.6°（10°～35°）（t=-22.，P0.）。两种手术方式对缓解疼痛及改善活动度均有明显的疗效，其中人工关节假体置换术对跖趾关节活动角度改善优于跖趾关节成形术（P0.）。
结论跖趾关节置换与间质填塞关节成形术对晚期Freiberg病有显著临床效果。关节置换对关节活动度的改善优于关节成形术。
Freiberg病；Smillie分期；跖趾关节置换；关节成形
Freiberg病首先由Freiberg描述并报道，常发生于第2跖骨头，也可出现在第3、4跖骨头。女性发病率明显高于男性。其发病原因可能是多方面的，包括遗传因素、外部环境、轻微创伤等。Smillie分期于年由Smillie等第一次提出，是目前临床最常用的分期方法，Ⅰ期跖骨头软骨下裂隙骨折进展为骨骺缺血；Ⅱ期跖骨头骨吸收，关节面轮廓开始改变；Ⅲ期跖骨头骨质进一步吸收，中央部完全塌陷，边缘骨性突起，跖侧部分的软骨尚完整，且此改变是中期和晚期的关键鉴别点；Ⅳ期关节面塌陷严重，出现游离体，跖侧关节软骨破坏；Ⅴ期跖骨头畸形、出现明显的关节炎。对于晚期Freiberg病的治疗方法多样，但存在争议。本研究评估比较了跖趾关节置换与改良的关节成形术对Freiberg病Smillie分期Ⅳ期、Ⅴ期的治疗效果。
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资料与方法
1.1一般资料
选取年3月至年1医院治疗的Freiberg患者32例为研究对象，其中22例诊断为Freiberg病Ⅳ期及Ⅴ期，并予跖趾关节置换或间质填塞的关节成形术治疗。22例Ⅳ期及Ⅴ期Freiberg病中，男2例，女20例，年龄16～37岁，平均（23.8±5.2）岁，均为单足单关节发病。其中21例患者病灶位于第二跖骨头，1例位于第三跖骨头。所有患者通过X线、CT、MRI检查评估。根据Smillie分期法，12例为Ⅳ期跖骨头坏死，10例为Ⅴ期。
1.2手术方法
采用背侧楔形截骨的方法治疗晚期Freiberg病（Ⅳ期及Ⅴ期），尤其是跖侧关节面欠完整的病例存在争议。对这类患者，关节成形或关节置换是较可靠的手术方式，然而目前尚无两种手术方式的差异报道。本项研究中，我们随机分配患者为两组接受手术治疗。
1.2.1跖趾关节成形术麻醉起效后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，于第2跖趾关节背侧取纵行切口，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，将趾长伸肌腱向内侧牵拉，切开暴露关节，咬骨钳清除边缘骨赘，剔除游离体，重塑跖骨头形状；于趾短伸肌腱近端将第2趾短伸肌腱切断，游离至远端。于近节趾骨背侧距离近端关节面4mm处，用2.0mm克氏针向关节面中心点钻孔，将趾短伸肌腱由背侧向关节面中心点推送，并制作成球形填塞物；球形物与跖板缝合固定。缝合关节囊，逐层闭合切口。
1.2.2跖趾关节置换术于跖骨头背侧垂直于地面截骨厚3～5mm，于趾骨基底垂直于趾骨干截除基底部分骨质，厚3～4mm。用尖锥插入跖骨头及趾骨基底髓腔，进行扩髓打磨，从0号骨锉开始扩髓至合适型号，安放合适假体试模。满意后将合适大小的假体柄插入髓腔，假体铰链开口部位向背侧，所有患者使用的假体均为Wright公司生产的硅胶假体。活动跖趾关节，关节假体无明显脱出迹象，关节稳定。缝合关节囊，逐层闭合切口。
1.3术后处理
术后予以抗感染、消肿对症治疗，隔天伤口换药。术后第一天即可指导患者开始足趾伸屈活动，穿前足减压鞋行走；术后定期门诊随访，复查X线；术后4～5周可逐步负重行走。随访期间采用前足跖趾关节趾间关节评分系统（LMPI）评估疗效，并记录患者主观满意度（分为非常满意、良好、一般、差四种等级）及相关并发症。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。手术前后LMPI与跖趾关节活动角度比较采用配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。
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结果
所有患者均完成随访，术后早期未见伤口感染，均Ⅰ期愈合。随访时间14～66个月，平均（18.7±7.2）个月。至末次随访时，所有患者术后关节疼痛改善。关节置换术后假体未出现断裂、松动。根据术后LMPI评分系统，跖趾关节置换组的术后评分较术前改善[54.8（42～60）分vs87.5（71～95）分，t=-28.，P0.]，关节成形组术后评分较术前改善[53.4（45～62）分vs71.6（65～82）分，t=-26.，P0.]。在关节置换组中，平均被动关节活动改善角度为29.6°（18°～45°）（t=-23.，P0.）；在关节成形组中，平均被动关节活动改善角度为22.6°（10°～35°）（t=-22.，P0.）。两种手术方式对缓解疼痛及改善活动度均有明显的疗效，其中人工关节假体置换术对跖趾关节活动角度改善较为明显，而采取跖趾关节成形术关节活动改善欠佳（P0.）。在患者满意度调查中，12例认为非常满意，8例认为良好，2例认为效果一般。所有病例中，1例患者行关节置换术后出现转移性跖骨痛。
典型病例1（图1）：患者女性，24岁，因右第2跖趾关节疼痛、活动受限6年入院；患者术后症状及活动范围明显改善。
图1关节成形
注：A：X线示Freiberg病灶位于第2跖骨头，关节间隙狭窄；B：CT平扫进一步明确分期为SmillieIV期；C：通过足背近端小切口取第2趾短伸肌腱作为填充物；D：第2近节趾骨近端背侧向关节面中心钻孔，作为肌腱隧道；E：将肌腱制作成球形填充物；F：术后1年的X线提示关节间隙良好，无骨赘形成
典型病例2（图2）：患者女性，21岁，因左足第2跖趾关节疼痛3年，加重1个月入院；患者术后症状及活动范围明显改善。
图2关节置换
注：A：X线示Freiberg病灶位于第2跖骨头，退变明显；B：CT平扫进一步明确分期为SmillieV期；C：于近节趾骨基底部截骨，厚度为3～4mm；D：跖骨头背侧垂直于地面截骨厚3～5mm；E：试模完成后将硅胶假体植入，假体型号为3号；F：术后1年的X线提示关节间隙无狭窄，关节间隙较关节成形术增宽明显，无骨赘形成
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讨论
Freiberg病典型的病理改变包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终进展为跖趾关节骨关节病，根据病理变化可分为坏死期、进展期及修复期。对于早期Freiberg病采取非手术治疗，包括理疗、前足减压鞋、跖骨垫等。而对于中晚期Freiberg病，采取手术方式治疗，包括关节清理术、微骨折手术、跖骨截骨术、关节置换术、关节成形术、自体骨软骨移植术。由于Freiberg病的病例数少，尚缺乏多中心前瞻性研究，因此，其手术治疗的“金标准”尚不明确。
临床上，通常将SmillieⅠ期视为早期，Ⅱ、Ⅲ期为中期，Ⅳ、Ⅴ期为晚期。晚期跖骨头跖侧关节软骨出现破坏、游离体形成、趾骨关节面出现蜕变、跖趾关节出现关节炎。晚期Feiberg病手术治疗方法也较多，包括跖骨截骨、微骨折技术、骨软骨移植技术等。Kilic等将14例SmillieⅣ、Ⅴ期Freiberg病患者随机分为2组，一组行边缘骨赘切除及微骨折手术，另一组行跖骨背侧的截骨手术。结果显示两组均有较好疗效，AOFAS评分及关节活动度均明显改善。有学者通过软骨移植的方式治疗Ⅲ、Ⅳ期Freiberg病患者的效果较好。SmillieⅣ、Ⅴ期Freiberg病患者跖侧关节软骨开始发生蜕变，且趾骨关节面也发生蜕变，截骨抬高跖骨头的手术方式，虽然短期效果可能较好，长期疗效有待进一步观察，同时抬高较多可能增加转移性跖骨痛发生的可能。
Lavery与Harkless发现，间质填塞关节成形手术虽然在缓解症状和改善活动方面有一定的作用，但间质填塞物仅仅是关节囊组织，不能形成足够的关节空隙。Ozkan等发现，使用趾短伸肌腱作为关节内填充物可以避免填充物体积不足的问题。然而他们选取的10例患者中，6例为SmilieⅢ期，2例为Ⅳ期，2例为Ⅱ期。显然这项研究在对晚期Freiberg病中的治疗效果方面缺乏可靠依据。关节成形术可旷置关节，减轻疼痛，恢复关节活动度，远期随访发现术后患者仍然会残留跖趾关节的部分僵硬。本研究中，两种手术方式均可减少关节的撞击，减少对关节滑膜组织的激惹，从而明显改善疼痛，关节活动度也有明显改善；但随访36个月后发现，关节置换术在改善关节活动方面优于关节成形术，且截骨量适中可以降低转移性跖骨痛的发生。对于患者满意度，关节成形术组2例疗效一般，患者主观认为爬楼梯和行走坡路时存在不适。同时两种手术均可保留足趾长度，避免肌力减弱引起的推进动力降低，便于术后关节功能恢复，减少转移性跖痛症。
临床上，较常用的硅胶假体与跖趾关节球窝型关节不同，更多的是充当关节填充物，但是关节假体使用时间有限制，并存在潜在的异物排斥及感染，这也是有些患者对此术式产生顾虑的原因。
综上所述，跖趾关节置换与间质填塞关节成形术可有效缓解症状、改善跖趾关节活动度，术后并发症少，是治疗晚期Feiberg病的有效方法。其中，跖趾关节置换的假体虽然在生物力学上存在一定的缺陷，但在改善患肢活动度和患者的生活质量方面，较间质填塞关节成形术优势显著。
略。
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