骨肌疾病ESWT临床应用指南
1 骨不连及骨折延迟愈合
1.1 适应证 适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。
禁忌证：除全身禁忌证外，大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连者。
1.2 定位方法 采用X线定位，通过X线机把治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。如有内固定物存在，选择治疗点时，应避开内固定物的位置。每次治疗的治疗点最好不重复，以免损伤皮肤。每更换一个治疗点前，应进行X线定位。
1.3 治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。反射体一般应放置在肢体血管神经较少的一侧，同时应避开内固定物位置，如病变特殊，可根据病变部位及临床经验选择反射体放置的位置，以有利于焦点与病变部位贴近为原则，便于吸收最大能量冲击波。治疗区域必须涂抹耦合剂，不能有空气存在，以免损伤皮肤。
通常采取适量多次法，根据骨折部位不同，选择不同的能流密度，疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则，在后续的治疗过程中逐步增强冲击波能量。位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机，治疗参数为0.25～0.39mJ/mm2；位置较浅的骨不连也可采用放射式骨科冲击波治疗机，治疗参数为0.20～0.30mJ/mm2。每次治疗选择2～4个治疗点，每个点冲击次，共冲击～次，每次治疗间隔1天，5～10次治疗为一疗程。建议治疗3～5个疗程，间隔2～3个月，在治疗前、治疗后3、6、12个月，摄正侧位X光片或行CT检查，了解骨折愈合情况。
2 股骨头坏死
2.1 适应证：成人早期股骨头坏死，股骨头未塌陷者（ARCOⅠ期、Ⅱ期）。相对适应证：ARCOⅢ期及部分Ⅳ期股骨头坏死者，不愿或不能手术；股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者；髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。
2.2 禁忌证 除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。
2.3 定位 采用X线及B超定位，但需结合MRI检查所示坏死区域确定治疗部位，要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。治疗中应随时监视定位，及时纠正治疗点漂移。
2.4 治疗方法 患者取卧位，反射体置于髋关节侧方或前方，注意避开重要血管神经组织，如有内固定物应避开，治疗应由低能级开始，根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级，能流密度为0.20～0.35mJ/mm2，同时在治疗过程中，应定时使用X光透视或超声进行准确定位。
通常采用适量多次法，以股骨头坏死部及其边缘为治疗点，每次治疗一般选2～3个治疗点，每个点冲击次，每天或隔1天治疗1次，5次为一疗程，冲击总量为～次。可根据病情适量增加。患髋3个月内不负重，半年内减少负重。建议治疗5～8个疗程，间隔2～3个月，患者分别在治疗前、治疗后3、6、12个月摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查，了解股骨头坏死变化情况。
3 距骨骨软骨损伤
3.1 适应证 踝关节疼痛及其功能障碍，MRI诊断为尚未发生距骨塌陷HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨软骨损伤，软骨下骨局限性水肿和（或）坏死，无巨大囊性变患者。
3.2 禁忌证 除全身禁忌证外，距骨急性损伤、感染或巨大骨囊肿。
3.3 定位 采用MRI结合解剖标志定位，患者取坐位或仰卧位，患足固定在支架或枕头上，充分暴露治疗部位。以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点，压痛点作为附加定位点。
3.4 治疗方法 治疗应以定位点为中心，根据患者对疼痛的敏感度，由低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为0.18～0.25mJ/mm2。通常采用多次治疗法，每次治疗选择2～3个治疗点，每个点冲击次，共冲击～次。间隔1天，治疗5次为一疗程。建议治疗3～5个疗程，间隔2个月。患者分别在治疗前、治疗后6、12个月行踝关节MRI检查，了解病变情况。
4 肱二头肌长头肌腱炎
4.1 适应证 确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。
4.2 禁忌证 局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。
4.3 定位 患者取坐位或仰卧位，通过屈肘及外旋上臂，使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声指导下定位。以触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管、神经。
4.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为度，能流密度为0.10～0.14mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点，冲击次，每次治疗间隔5～7天，治疗3～5次为一疗程，可行多疗程治疗。
5 钙化性冈上肌腱炎
5.1 适应证 确诊为钙化性冈上肌腱炎者。
5.2 禁忌证 局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折感染、肿瘤及全身禁忌证者。
5.3 定位 患者可取坐位或仰卧位，通过内旋或外旋上臂，使冈上肌腱朝向肩关节上方，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声指导下定位。以触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管、神经。
5.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为度，能流密度为0.10～0.24mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点，冲击次，每次治疗间隔5～7天，治疗3～5次为一疗程，可行多疗程治疗。
6 肱骨外上髁炎
6.1 适应证 确诊为肱骨外上髁炎者。
6.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位，患侧肘关节屈曲，臂部旋前，触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。
6.3 治疗方法 患者取坐位，按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为度，能流密度为0.10～0.18mJ/mm2，每次冲击～次，每次治疗间隔5～7天，治疗3～5次为一疗程，在冲击波治疗以后一定要注意休息，治疗后疼痛得到缓解方能再次进行治疗。
7 肱骨内上髁炎
7.1 适应证 确诊为肱骨内上髁炎者。
7.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位，患侧肘关节屈曲，臂部旋前，触诊肱骨内上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区，应尽量避开尺神经沟内的尺神经。
7.3 治疗方法 患者取坐位，患侧肘、肩关节屈曲，按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为宜，能流密度为0.10～0.18mJ/mm2，每次冲击～次，每次治疗间隔5～7天，治疗3～5次为一疗程。
8 跖筋膜炎
8.1 适应证 确诊为跖筋膜炎者。
8.2 定位 采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位，在足跟部触摸压痛点，以压痛点为治疗点，如有2个以上痛点，则分别给予治疗。研究表明使用B超准确定位可提高治愈率。
8.3 治疗方法 患者取下肢伸直坐位或俯卧位，能流密度为0.12～0.20mJ/mm2，每次冲击次，每次治疗间隔5～7天，治疗3～6次为一疗程。
9 髌腱炎
9.1 适应证 确诊为髌腱炎者。
9.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位；也可用X线定位，对压痛点进行标记，对照X线片在痛点寻找胫骨结节处，并探测病变深度及范围。4.9.3 治疗方法 患者取坐位，患肢屈曲，能流密度为0.12～0.20mJ/mm2，每次冲击次，冲击次数可根据病情增减，每次治疗间隔5～7天，治疗3～5次为一疗程。
10 腱鞘炎
10.1 适应证 手屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。
10.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位。
10.3 治疗方法 能流密度为0.10～0.16mJ/mm2，每次冲击次，每次治疗间隔5～7天，治疗3～5次为一疗程。
由于科学技术的不断进步，疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上微创及无创化。骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物，相信该疗法必将成为此类疾病治疗的重要手段及首选治疗方案。近年来，ESWT基础和临床研究不断深入，该疗法已逐渐扩展至心内科（用于治疗陈旧性心肌梗死）、泌尿外科（用于治疗阳痿）、内分泌科（用于治疗糖尿病足）、烧伤整形外科（用于治疗皮肤溃疡及软化瘢痕）、肿瘤科（用于肿瘤靶向治疗）等，展现出ESWT的广泛应用前景。由于其具有非侵入性、高效、费用低廉和易于被患者接受等显著优势，相信在不远的未来，ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学。医院学会冲击波医学专业委员会主持制定的《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》，为规范ESWT在临床的应用与研究进行了开拓性的工作。相信有关ESWT适应证、禁忌证、治疗方法、治疗参数及临床应用方案的建立，将更好地推动ESWT在临床的推广应用。对促进ESWT相关设备的生产具有重要意义。随着这一新技术的应用与研究的深入，必将促进冲击波医学在中国的传播与发展，为广大患者造福。
